LOS DOCE PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El SGSSI, basado en la ley 100 de 1993, surgió como producto de una conciliación entre dos modelos de seguridad social, el Bismarckiano y el neoliberal, a los que se le agregaron políticas de descentralización de la administración pública de los servicios sociales. Así, surgen los principios según sus fundamentos, de tal manera que:
De la concepción Bismarckiana:
Integralidad: Se pretende una cobertura de todas las contingencias que puedan afectar la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto, cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus necesidades.
En materia de salud pública, que en lo fundamental incluye programas de prevención de la enfermedad y promoción de la salud; las políticas deben no sólo resolver los problemas en los servicios de salud, sino actuar sobre el conjunto de factores que determinan la salud y la enfermedad, tales como: saneamiento ambiental, educación, nutrición, comportamiento individual y social, etc. Todo esto dentro de las concepciones de Municipios Saludables propuestas por la OPS-OMS.
Universalidad: La universalidad es la garantía de la protección para todas las personas, sin discriminación, en todas las etapas de la vida. En Salud, la cobertura universal se irá logrando progresivamente por medio de la afiliación de los habitantes a los dos regímenes contributivo y subsidiado.
Si en Colombia la universalidad es un mandato legal, ya que la salud es un derecho esencial, por la contigüidad con el derecho a la vida; y la seguridad social es un servicio público y un derecho irrenunciable, tal como lo dice la constitución (Art. 48 y 49); los servicios correspondientes deberían llegar a toda la población.
Obligatoriedad: Obligatoriedad en la afiliación a todos los ciudadanos y la afiliación con cobertura familiar.
Los seguros sociales se distinguen de los privados en que los primeros son obligatorios y los segundos son voluntarios. Los pagos obligatorios en la seguridad social se asimilan a las rentas parafiscales y no a los precios o primas que caracterizan a los seguros privados. Si se aboliera la obligatoriedad y se dejara a la conveniencia individual el seguro social, se lesionaría fuertemente, entre otras, la solidaridad entre personas, empresas y regiones de altos ingresos contra las de menos ingresos, porque las primeras no querrían subsidiar en forma cruzada a las otras.
Solidaridad y equidad: Se entiende como la práctica de la mutua ayuda de las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades, basadas en la consigna: del que más tiene al que menos tiene. Los recursos provenientes del erario público se aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerable.
Este principio, quizás el más defendido por el esquema clásico de seguridad social, ha sido al mismo tiempo el más azotado por el neoliberalismo, considerado como sinónimo de paternalismo y calificado como argumento moral ajeno a la economía, que además estimula la pobreza en lugar de contribuir a superarla.
Unidad: Se refiere a la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los de la seguridad social. Esto garantiza, para el caso específico de la salud, uniformidad de criterios en materia de políticas de salud, tanto para el sector público como para el privado.
Pese a que el igualitarismo ha acompañado las concepciones de seguridad social en el mundo, en Colombia no existía anteriormente el principio de la unidad en su versión clásica:igual protección para todos bajo una sola organización. Como se ha dicho, antes de la ley 100 funcionaban tres sectores de salud: privado, asistencia pública y seguridad social, este último con dos subsistemas: empleados públicos (previsión social), y el de los trabajadores privados (seguridad social).
De la concepción Neoliberal:
Libre elección: El SGSSS permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo la regulación y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud (EPS) y las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS).
La libre elección es el principio más importante para el pensamiento neoliberal. En su fundamentación filosófica aparece como un derecho exigible al lado de las demás libertades individuales, además un mecanismo técnico que obliga a los oferentes de los servicios a mejorar su calidad y eventualmente su eficacia. La libre elección exige correlativamente la libre concurrencia de varios oferentes.
Eficiencia: Por eficiencia habría que entender la extracción del máximo provecho a los insumos disponibles, o, bien, la minimización de los insumos necesarios para la consecución de cierto resultado en la prestación de un servicio. El ahorro de insumos, de tiempo, de movimientos, la productividad de los recursos, la optimización de resultados, son sinónimos de eficiencia. En términos sociales, eficiencia no significa la maximización de la rentabilidad financiera, pero si, la maximización del bienestar social.
El principio de la eficiencia es el más temido por los bismarckianos, los profesionales y los sindicatos del sector salud, pues para ellos significa trabajar más y ganar menos.
Calidad: El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares de calidad, aceptados para procedimientos y prácticas profesionales.
La calidad formal o subjetiva se da en el proceso de atención al cliente e involucra la oportunidad en la atención, la eliminación en los tiempos de espera, además de ofrecer comodidades en las condiciones logísticas y de hotelería en la atención. La calidad efectiva u objetiva depende de la cobertura integral de los riesgos, la eficacia resolutiva de los diagnósticos y el impacto de los tratamientos efectuados sobre la enfermedad, medidos entre otros en la esperanza de vida que generan o en los años de vida útil ganados o recuperados.
Y de la reforma Descentralista de la administración pública:
Descentralización: Por descentralización debe entenderse la transferencia del poder del nivel central del gobierno a la periferia o a los niveles más bajos de la organización. La descentralización municipal significa el traslado a los municipios del poder de planificar, asignar, y contratar factores humanos, materiales, tecnológicos y financieros, con autonomía para identificar las prioridades, señalar metas y seleccionar los medios más adecuados para conseguirlas.
Hoy se denomina este proceso como de empoderamiento de las autoridades locales. Con al puesta en práctica de este principio, se pretende específicamente involucrar a las autoridades territoriales, alcaldes y gobernadores, en las responsabilidades frente a la salud, generando sistemas locales de salud que actúen positivamente sobre la calidad y la eficiencia de los servicios y articulen intersectorialmente las acciones necesarias para producir municipios saludables.
Subsidiariedad, complementariedad y concurrencia: La subsidiariedad es cuando por razones de tipo técnico o financiero y causas justificadas por el MinSalud, los municipios no pueden ejercer las competencias o los servicios establecidos por la ley, los departamentos deberán contribuir transitoriamente con la administración de estos.
La Complementariedad es cuando las IPS pertenecientes a los municipios u otras entidades territoriales responsables del sistema de seguridad social en salud local, pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores, siempre que su capacidad financiera, tecnológica y científica se los permita, previa autorización del MinSalud o ente delegado.
La Concurrencia es cuando las entidades territoriales o descentralizadas para el ejercicio de sus competencias en seguridad social en salud, pueden unirse directamente con otras autoridades o con el sector privado.
Autonomía de las instituciones: Para ejercer la descentralización es necesario dar un trato empresarial a las IPS y con mayor razón a las EPS, para lo cual se ha planteado dar personería jurídica a las unidades oferentes de los servicios, cuando no la tenga, bien sea como establecimientos públicos o como entidades de beneficio común (ESE), de tal forma que tengan autonomía administrativa para la contratación de funcionarios, compras de suministros, asignación de presupuestos y planificación de actividades; eliminando las dependencias administrativas de las unidades locales, con respecto a las regionales; pero conservando los niveles de referencia y contrarreferencia. En resumen, se afirma que no se pueden considerar empresas a un conjunto de recursos que no cumplen con el principio de la unidad e mando.
Participación comunitaria: Corresponde al proceso fortalecer la participación comunitaria, descentralizando factores de poder efectivo, e institucionalizando la presencia de las comunidades más allá de los comités de participación comunitaria (COPACO), introduciéndolas en las juntas directivas de los nuevos establecimientos públicos que se creen, para garantizar la calidad de los organismos rectores y de los gestores del servicio.
Además, con la convicción de que el autocuidado es le principio de cualquier programa preventivo, debe la comunidad exponer sus necesidades en el ámbito de la salud.
PRINCIPIOS ORIENTADORES DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
El Sistema general de seguridad social en salud ?SGSSS? fue creado mediante la Ley 100 del 23 de diciembre de 1993, con el objeto de dotar de una nueva organización al sector salud, de modo que se hiciera posible la gradual y progresiva ampliación de coberturas y el acceso a la salud para toda la población del país. A su vez, esta transformación implicó el rediseño de la estructura existente hasta el momento, en gran parte definida por la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993 y la Ley 715 de 2001.
De esta manera, el SGSSS se rige por un conjunto de principios orientadores definidos en la Ley, que guían su desarrollo e implementación y cuyo origen son diferentes modelos del papel del Estado, tales como: el bismarckiano, el neoliberal y el de descentralización. Estos principios contemplados en el articulo 2 de la ley 100 de 1993 son:
- EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.
- UNIVERSALIDAD. Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida;
- SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos. las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su participación, control y dirección del mismo.
- INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley;
- UNIDAD. Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y
- PARTICIPACIÓN. Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.
EQUIDAD. El SGSSS contempla la gradual provisión de servicios de salud a todos los habitantes del país, independientemente de su capacidad de pago, con un financiamiento especial para la población pobre y vulnerable, y evitando la selección de riesgos por parte de las entidades aseguradoras mediante un fondo de compensación (subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía ?Fosyga?). La cobertura universal se financia mediante los regímenes contributivo (aportes obrero-patronales) y subsidiado (subsidios a la demanda de origen fiscal y parafiscales de la subcuenta de solidaridad del Fosyga).
OBLIGATORIEDAD. Se establece la obligación de afiliarse al SGSSS mediante una contribución obrero-patronal, con responsabilidad en la afiliación por parte de empleador. Por su parte, el Estado debe facilitar la afiliación de la población sin vínculo laboral o sin capacidad de pago.
PROTECCIÓN INTEGRAL. La afiliación al SGSSS confiere a los afiliados beneficios en la educación y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. El Sistema también propende por el mejoramiento de la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios a través del Plan obligatorio de salud.
- LIBRE ESCOGENCIA. Los afiliados al SGSSS tienen el derecho a la libre escogencia entre entidades administradoras y prestadoras de servicios de salud, sujeta a las posibilidades según las condiciones de la oferta de servicios.
AUTONOMÍA DE LAS INSTITUCIONES. El SGSSS promueve la especialización institucional como camino para lograr mayores niveles de eficiencia y eficacia. En el caso de las instituciones prestadoras de servicios de salud ?IPS?, se dará autonomía de acuerdo con el tamaño y complejidad de las mismas, otorgándoseles personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.
- DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVA. En el SGSSS se reconoce la responsabilidad territorial por las funciones y servicios propios de salud pública. Las alcaldías y gobernaciones son responsables de la identificación de la población pobre, de la focalización de subsidios y de la contratación de la administración de estos recursos con entidades públicas y privadas.
PARTICIPACIÓN SOCIAL. El SGSSS fomenta y crea espacios para la participación ciudadana en la organización y control de las instituciones del SGSSS y del Sistema en su conjunto y, en particular, en la representación de las comunidades en las juntas directivas de las IPS públicas.
CONCERTACIÓN. El SGSSS establece espacios de concertación, en los consejos de seguridad social en salud, entre los actores que hacen parte del Sistema, para su implementación y desarrollo en los ámbitos nacional y territorial. Por su parte, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud tiene a su cargo la concertación de elementos de regulación para el SGSSS en todo el territorio nacional.
- CALIDAD. El sistema propende no sólo por la ampliación de coberturas, sino, además, por el mejoramiento en la calidad de los servicios ofrecidos a la población. Para ello se crea el Sistema de garantía de la calidad que contempla, entre otros mecanismos, la acreditación, el establecimiento de requisitos esenciales y la construcción de estándares de calidad.
