lunes, 26 de agosto de 2013

Unidad 4. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PROPÓSITOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

El Sistema General de Seguridad Social en Salud plantea 13 propósitos por los cuales se pretende lograr un sistema de seguridad social para todos:

1. Especialización de las instituciones públicas: La ley 100 busca con su esquema separar funciones, permitir la competencia y promover la especialización institucional como el mejor medio para obtener la eficiencia y la eficacia en la prestación de servicios.

Esta reforma se inicia con la ley 10 de 1990 que propone separar los sistemas de dirección de salud del sistema de prestación de los servicios, dando así autonomía administrativa a los hospitales, creando direcciones locales y seccionales de salud.

También se separan las funciones y de prestación de los servicios de salud, EPS e IPS, las primeras encargadas de la afiliación, recaudo y manejo del aseguramiento o riesgo financiero, las segundas especializadas en la provisión de los servicios del POS.

2. Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales:
Se espera poder garantizar y financiar este propósito mediante 3 regímenes:
  • Contributivo: Totalmente financiado con aportes obligatorios obrero-patronales que podría cubrir el 70% de la población.
  • Subsidiado a la demanda: Su financiación es de origen fiscal y solidaridad parafiscal que podría cubrir el 30% restante de la población.
  • Planes de atención complementaria: Regido por las reglas del mercado y solo llegaría al 10% más rico de la población.
El régimen contributivo con esta reforma hace dos cambios importantes: El primero es la ampliación de la cobertura individual al grupo familiar, y el segundo es la extensión de la obligatoriedad de la afiliación a los trabajadores independientes.

3. Crear el régimen subsidiado: 
La reforma pretende incluir en la cobertura de servicios de salud a la población de escasos recursos, para esto se crea entonces el régimen subsidiado de la seguridad social en salud que otorga a esta población subsidios a la demanda para su acceso a las EPS subsidiadas, y progresivamente contar con los mismos beneficios del régimen contributivo.

?En esta perspectiva, los beneficiarios de los subsidios tendrán un poder de decisión real sobre la asignación y manejo de los recursos y la selección de los proveedores de los servicios, pasando en los hechos a comprar los servicios a los hospitales con recursos fiscales, evitando la relación de atención por caridad.? 

4. Incorporar al sector privado: 
Se busca incorporar al sector privado asegurador mediante dos opciones: 
  • Transformarse en EPS, ofrecer el POS y convertirse a la vez en agentes intermediarios del sistema de seguridad social en salud.
  • Ofrecer planes complementarios de salud al POS consistentes en servicios adicionales de mejor calidad, financiados con recursos diferentes a los aportes obligatorios.
5. Fomentar la competencia y la libre elección:
El fomento de la competencia y la libre elección se debe ver reflejado en la mejora de la calidad de los servicios, por ejemplo en la atención al cliente lo que repercutirá en la eficiencia, cobertura y servicios.

Los usuarios son libres de elegir entre las distintas EPS e IPS.

6. Garantizar un plan integral de salud:
Las EPS dentro de los regímenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un Plan Obligatorio de Salud que incluya servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad, buena tecnología y buenos hospitales como lo determine el organismo rector de la seguridad social en salud. Este plan no puede ser excluyente con respecto a enfermedades preexistentes pero si puede excluir algunos procedimientos estéticos o científicamente no probados.

7. Garantizar la prevención y la promoción: 
Como reglamentación para que el sistema no sea netamente curativo sino que incluya planes de prevención de la enfermedad se plantean estas tres estrategias:
  • Se crea el Plan de Atención Básica -PAB- manejado por el Ministerio de Salud y por las direcciones territoriales de salud teniendo un componente del 95% de promoción y prevención.
  • Al promover la asignación de recursos y contratación por capitación, los aseguradores y proveedores se ven obligados a obtener utilidades mediante la promoción y la prevención, evitando así gastar el dinero en curación y rehabilitación.
  • Al generarse un fondo especial de tipo parafiscal, se ven favorecidas las EPS por que les permite el desarrollo de programas especiales de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Estos programas si bien benefician a los afiliados a las EPS perjudican a la vez los programas de salud pública.

8. Garantizar la atención de riesgos catastróficos.
Para esto la ley 100 crea una cuenta especial para el manejo de recursos, destinados a cubrir los costos de la salud ocasionados por las catástrofes naturales y sociales que afectan muchas personas; también se obliga a las EPS a tomar seguros o contra seguros para evitar la selección adversa de los enfermos.

9. Crear mecanismos de compensación y solidaridad.
Este propósito es uno de los principios de la ley 100 en donde las EPS con afiliados con gran capacidad de pago puedan transferir el superávit que generan a las organizaciones con estratos socioeconómicos más bajos. Para esto se crea el FOSYGA por medio del cual se hará viable este sistema.

10. Crear mecanismos de control de costos.
La aplicación de la ley 100 crea una gran demanda que , como se observaba en los programas de medicina prepagada, genera un desbordamiento de los costos por servicios, para evitar esto la ley 100 creó el sistema de capitación mediante el cual cada EPS recibe una unidad de pago por capitación por beneficiario a su cargo, de valor estandarizado proporcional al riesgo según el sexo y grupo atareo (UPC) con lo cual cada EPS no podrá gastar mas de lo enmarcada por la UPC.

11. Reformar los hospitales.
La reforma consiste en habilitarlos como empresas para participar dentro de un esquema competitivo, se busca además, una autonomía administrativa y financiera que haga viable la aplicación de criterios gerenciales en los hospitales públicos. La ley crea la figura de las empresas sociales del estado (ESE) como establecimientos públicos descentralizados con un régimen privado de contratación.

12. Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la demanda.
Esta perspectiva está reglamentada por la ley 10 de 1990 y las leyes 60 y 100 de 1993. Esto consiste en la descentralización formal del sistema de salud, otorgando a los departamentos y los municipios competencias y recursos para que se hicieren responsables de la salud, además los alcaldes y gobernadores son los responsables de la identificación de la población más pobre beneficiaria de subsidios, y de la contratación de entidades públicas y privadas para la administración de estos recursos. También se crean los consejos de seguridad social en salud, encargados de la coordinación y vigilancia d de los diversos actores.

13. Redefinición del sistema de dirección y control.
Las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 liberaron al ministerio de salud de las funciones administrativas que pasaron a los departamentos y los municipios, quedando el ministerio de salud con las funciones de rectoría y control de materia política, normas técnicas y con los programas y responsabilidades de la salud pública general.

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